قانون تامين اجتماعي مصوب 1354

فصل پنجم - حوادث و بيماريها و بارداري

ماده 54ـ بيمه ‌شدگان و افراد خانواده آنها از زماني كه مشمول مقررات اين قانون قرار ميگيرند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث يا ابتلاء به ‌بيماري ميتوانند از خدمات پزشكي استفاده نمايند. خدمات پزشكي كه به عهده سازمان تأمين خدمات درماني است شامل كليه اقدامات درماني‌ سرپائي ـ بيمارستاني ـ تحويل داروهاي لازم و انجام آزمايشات تشخيص طبي ميباشد.

ماده 55ـ خدمات درماني موضوع اين قانون بدو صورت انجام ميگيرد: الف: اولويت درمان به روش درمان مستقيم داده شود. ب ـ استفاده از روش درمان غير مستقيم با اختيار و تشخيص وزارت بهداري و بهزيستي بموجب آئيننامه اي خواهد بود كه وزارت بهداري و بهزيستي ظرف مدت 15 روز پس از تصويب اين ماده واحده تهيه و بمرحله اجرا در خواهد آمد. تبصره ـ ضوابط استفاده از روش هاي فوق طبق آئيننامه اي كه ظرف ششماه از تاريخ تصويب اين قانون تهيه و به تصويب شوراي فني سازمان ‌تأمين خدمات درماني خواهد رسيد تعيين ميگردد.

ماده 56ـ بمنظور توان‌ بخشي ترميم و تجديد فعاليت بيمه‌ شدگان آسيب ‌ديده كه قدرت كار اوليه خود را از دست داده‌ اند سازمان تأمين خدمات ‌درماني براي اشتغال آنها به كارهاي مناسب ديگر طبق آئيننامه هائي كه از طرف شوراي فني سازمان مذكور پيشنهاد و بتصويب شوراي عالي سازمان ‌خواهد رسيد از طريق مؤسسات حرفه‌ اي معلولين اقدام خواهد نمود.

ماده 57ـ در صورتي كه معالجه بيمار مستلزم انتقال او از روستا يا از شهرستان به شهرستان ديگر باشد ترتيب نقل و انتقال طبق ضوابطي خواهد بود ‌كه از طرف سازمان تأمين خدمات درماني پيشنهاد و به تصويب شوراي فني سازمان مذكور ميرسد.

ماده 58ـ افراد خانواده بيمه شده كه از كمكهاي مقرر در ماده 54 اين قانون استفاده ميكنند عبارتند از: 1- همسر بيمه شده. 2ـ شوهر بيمه شده در صورتي كه معاش او توسط بيمه شده زن تأمين ميشود و سن او از شصت سال متجاوز باشد يا طبق نظر كميسيون پزشكي ‌موضوع ماده 91 اين قانون از كار افتاده شناخته شود. 3- فرزندان بيمه شده كه داراي يكي از شرايط زير باشند: الف (منسوخه 02ˏ08ˏ1403)ـ كمتر از هجده سال تمام داشته باشند و در مورد فرزندان اناث به شرط نداشتن شوهر تا بيست سالگي و يا منحصراً طبق گواهي يكي از‌مؤسسات رسمي ‌آموزشي به تحصيل اشتغال داشته باشند. ب ـ در اثر بيماري يا نقص عضو طبق گواهي سازمان تأمين خدمات درماني قادر بكار نباشند. 4ـ پدر و مادر تحت تكفل بيمه شده مشروط بر اينكه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و يا اينكه به تشخيص‌ كميسيونهاي پزشكي موضوع ماده 91 از كار افتاده باشند و در هر حال از سازمان مستمري دريافت ننمايند.

ماده 59 ـ بيمه ‌شدگاني كه تحت معالجه و يا درمانهاي توان‌ بخشي قرار ميگيرند و بنا به تشخيص سازمان تأمين خدمات درماني موقتاً قادر بكار‌ نيستند به شرط عدم اشتغال بكار و عدم دريافت مزد يا حقوق استحقاق دريافت غرامت دستمزد را با رعايت شرايط زير خواهند داشت: الف ـ بيمه شده بر اثر حوادث ناشي از كار و غير ناشي از كار يا بيماريهاي حرفه‌ اي تحت درمان قرار گرفته باشد. ب ـ در صورتي كه بيمه شده به سبب بيماري و طبق گواهي پزشك احتياج به استراحت مطلق يا بستري شدن داشته باشد و در تاريخ اعلام ‌بيماري مشغول بكار بوده و يا در مرخصي استحقاقي باشد.

ماده 60ـ حوادث ناشي از كار حوادثي است كه در حين انجام وظيفه و به سبب آن براي بيمه شده اتفاق ميافتد.‌ مقصود از حين انجام وظيفه تمام اوقاتي است كه بيمه شده در كارگاه يا مؤسسات وابسته يا ساختمانها و محوطه آن مشغول كار باشد و يا بدستور‌كارفرما در خارج از محوطه كارگاه عهده ‌دار انجام مأموريتي باشد.‌ اوقات مراجعه به درمانگاه و يا بيمارستان و يا براي معالجات درماني و توان ‌بخشي و اوقات رفت و برگشت بيمه شده از منزل به كارگاه جزء اوقات انجام ‌وظيفه محسوب ميگردد مشروط بر اينكه حادثه در زمان عادي رفت و برگشت به كارگاه اتفاق افتاده باشد.‌ حوادثي كه براي بيمه شده حين اقدام براي نجات ساير بيمه ‌شدگان و مساعدت به آنان اتفاق ميافتد حادثه ناشي از كار محسوب ميشود.

ماده 61ـ بيماريهاي حرفه ‌اي بموجب جدولي كه به پيشنهاد هيئت مديره به تصويب شورايعالي سازمان خواهد رسيد تعيين ميگردد مدت‌ مسئوليت سازمان تأمين خدمات درماني نسبت به درمان هر يك از بيماريهاي حرفه‌ اي پس از تغيير كار بيمه شده به شرحي است كه در جدول مزبور قيد ‌ميشود.

ماده 62ـ مدت پرداخت غرامت دستمزد ايام بيماري و ميزان آن بشرح زير ميباشد: 1ـ غرامت دستمزد از اولين روزي كه بيمه شده بر اثر حادثه يا بيماري حرفه ‌اي و بموجب تشخيص سازمان تامين خدمات درماني قادر بكار ‌نباشد پرداخت خواهد شد.‌ در مواردي كه عدم اشتغال بكار و معالجه بسبب بيماري باشد در صورتي كه بيمار در بيمارستان بستري نشود غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت‌ خواهد شد. 2ـ پرداخت غرامت دستمزد تا زماني كه بيمه شده به تشخيص سازمان تأمين خدمات درماني قادر بكار نبوده و بموجب مقررات اين قانون از كار ‌افتاده شناخته نشده باشد ادامه خواهد يافت. 3ـ غرامت دستمزد بيمه شده ‌اي كه داراي همسر يا فرزند يا پدر و يا مادر تحت تكفل باشد به ميزان سه چهارم آخرين مزد يا حقوق روزانه او پرداخت‌ ميگردد. 4ـ غرامت دستمزد بيمه شده ‌اي كه‌ همسر يا فرزند يا پدر و مادر تحت تكفل نداشته باشد معادل دو سوم آخرين مزد يا حقوق روزانه او ميباشد ‌مگر اينكه بيمه شده به ‌هزينه سازمان تأمين خدمات درماني بستري شود كه در اين صورت غرامت دستمزد معادل يك دوم آخرين مزد يا حقوق روزانه ‌وي خواهد بود. 5ـ هرگاه سازمان تأمين خدمات درماني بيمه شده ‌اي را براي معالجه به شهرستان ديگري اعزام دارد و درمان او را بطور سرپائي انجام دهد علاوه‌ بر غرامت دستمزد متعلق معادل صد درصد غرامت دستمزد روزانه ‌هم بابت هزينه‌ هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد. ‌در صورتي كه به تشخيص پزشك معالج مادام كه بيمار احتياج به‌ همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق يا دستمزد ‌بيمه شده نيز بهمراه بيمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد. 5ـ هرگاه سازمان تأمين خدمات درماني بيمه شده ‌اي را براي معالجه به شهرستان ديگري اعزام دارد و درمان او را بطور سرپائي انجام دهد علاوه‌ بر غرامت دستمزد متعلق معادل صد درصد غرامت دستمزد روزانه ‌هم بابت هزينه‌ هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد. ‌در صورتي كه به تشخيص پزشك معالج مادام كه بيمار احتياج به‌ همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق يا دستمزد ‌بيمه شده نيز بهمراه بيمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.

-

ماده 64ـ در مواردي كه كارفرمايان طبق قوانين و مقررات ديگري مكلف باشند حقوق يا مزد بيمه‌ شدگان بيمار خود را پرداخت نمايند سازمان تأمين‌ خدمات درماني فقط عهده ‌دار معالجه آنها طبق مقررات اين قانون خواهد بود. تبصره ـ در مواردي كه كارفرمايان طبق قوانين ديگري مكلف باشند حقوق كارگران مسلول خود را پرداخت نمايند سازمان فقط عهده‌ دار معالجه آنها ‌طبق مقررات اين قانون خواهد بود.

ماده 65ـ در صورت وقوع حادثه ناشي از كار كارفرما مكلف است اقدامات لازم اوليه را براي جلوگيري از تشديد وضع حادثه ديده بعمل آورده و مراتب را ظرف سه روز اداري كتباً باطلاع سازمان برساند. در صورتي كه كارفرما بابت اقدامات اوليه مذكور متحمل هزينه ‌هاي شده باشد سازمان تأمين ‌خدمات درماني هزينه ‌اي مربوط را خواهد پرداخت.

ماده 66ـ در صورتي كه ثابت شود وقوع حادثه مستقيماً ناشي از عدم رعايت مقررات حفاظت فني و بروز بيماري ناشي از عدم رعايت مقررات ‌بهداشتي و احتياط لازم از طرف كارفرما يا نمايندگان او بوده سازمان تأمين خدمات درماني و سازمان هزينه‌هاي مربوط به معالجه و غرامات و مستمري ها‌ و غيره را پرداخته و طبق ماده 50 اين قانون از كارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود. تبصره 1ـ مقصر ميتواند با پرداخت معادل ده سال مستمري موضوع اين ماده به سازمان از اين بابت بري الذمه شود. ‌تبصره 2ـ هر گاه بيمه شده مشمول مقررات مربوط به بيمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تأمين خدمات درماني و يا ‌شخصاً كمكهاي مقرر در اين قانون را نسبت به بيمه شده انجام خواهند داد و شركتهاي بيمه موظفند خسارات وارده به سازمانها را در حدود تعهدات ‌خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.

ماده 67ـ بيمه شده زن يا همسر بيمه شده مرد در صورتيكه ظرف يكسال قبل از زايمان سابقه پرداخت حق بيمه شصت روز را داشته باشد ‌ميتواند بشرط عدم اشتغال بكار از كمك بارداري استفاده نمايد. كمك بارداري دوسوم آخرين مزد يا حقوق بيمه شده طبق ماده 63 ميباشد كه‌ حداكثر براي مدت دوازده ‌هفته جمعاً قبل و بعد از زايمان بدون كسر سه روز اول پرداخت خواهد شد.

‌ماده 68ـ بيمه شده زن يا همسر بيمه شده مرد در صورتيكه در طول مدت يكسال قبل از وضع حمل حق بيمه شصت روز را پرداخته باشد از ‌كمك ها و معاينه‌ هاي طبي و معالجات قبل از زايمان و حين زايمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد كرد.‌ سازمان تأمين خدمات درماني بنا بدرخواست بيمه شده ميتواند بجاي كمكهاي مذكور مبلغي وجه نقد به بيمه شده پرداخت نمايد، مبلغ مزبور در ‌آئين نامه اي كه از طرف هيئت مديره تأمين خدمات درماني تهيه و بتصويب شورايعالي سازمان ميرسد تعيين خواهد شد.

ماده 69ـ در صورتيكه بيمه شده زن و يا همسر بيمه شده مرد به بيماريهائي مبتلا شود كه شيردادن براي طفل او زيان ‌آور باشد يا پس از زايمان فوت ‌شود شير مورد نياز تا 18‌ماهگي تحويل خواهد شد.